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Die Leistungen der GKV

In der gesetzlichen Krankenversicherung gibt der Gesetzgeber lediglich die Rahmenbedingungen für die Ausgestaltung der medizinischen Versorgung vor. Dieser, im allgemeinen Sprachgebrauch als Leistungskatalog bezeichnete Gesamtumfang der Leistungen, ist jedoch nicht als Katalog im Sinne einer Liste zu verstehen. Zur Konkretisierung der Rahmenvorgaben ist der 2004 mit der Gesundheitsreform eingesetzte Gemeinsame Bundesausschuss zuständig, der die Einzelheiten der Versorgung festgelegt. Diese gemeinsame Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen besteht aus Vertreten der Vertragsärzteschaft (Ärzte und Zahnärzte), der gesetzlichen Krankenkassen und Krankenhäuser sowie aus Patientenvertretern, die jedoch kein Stimmrecht haben. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien die Inhalte der Versorgung, die dann für die beteiligten Ärzte, Krankenkassen, Krankenhäuser und Versicherten verbindlich sind.

Die von den gesetzlichen Krankenkassen zu erbringenden Leistungen können dem Dritten Kapital des SGB V (Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch) entnommen werden.

Neben den festgelegten Pflichtleistungen können die Gesetzlichen in gewissem Umfang Zusatzangebote und Sonderleistungen anbieten, wie beispielsweise die Übernahme der Kosten für alternative Heilmethoden und Naturheilverfahren. Legen Sie auf bestimmte Sonderleistungen besonderen Wert, fragen Sie in jedem Fall direkt bei Ihrer Krankenkasse nach, insbesondere auch dann, wenn Sie vorhaben die Kasse zu wechseln.

Mit der zum 1. Januar 2004 in Kraft getretenen Gesundheitsreform wurde wieder versucht, die Kosten im Gesundheitswesen zu senken. Anstatt einer wirklichen Strukturreform ist jedoch ein Kostendämpfungsgesetz entstanden, dass in erster Linie weitere Leistungskürzungen und Zuzahlungen der gesetzlich Versicherten bewirkt. Die Auswirkungen können Sie folgender Tabelle entnehmen.

Zuzahlungsregeln Grundsätzlich wird bei allen Leistungen eine Zuzahlung in Höhe von 10% der Kosten erhoben, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. Liegen die Kosten unter 5 Euro, ist der tatsächliche Preis zu zahlen.
Belastungsgrenzen Für alle Zuzahlungen gilt eine Obergrenze (Belastungsgrenze), die bei 2% des jährlichen Familienbruttoeinkommens liegt (bei chronisch Kranken 1%). Die Belastungsgrenze verringert sich für Familien mit Kindern durch die Kinderfreibeträge (in 2008: pro Kind 3.648 Euro, bei Alleinerziehenden 4.473 Euro für das erste Kind) und einem Freibetrag für Familien mit nur einem berufstätigen Ehepartner (in 2008: 4.473 Euro für den Ehe- bzw. Lebenspartner; 2.982 Euro für andere im Haushalt lebende Angehörige). Haben Sie innerhalb eines Kalenderjahres die Belastungsgrenze erreicht, können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Befreiungsantrag stellen, der Sie von weiteren Zuzahlungen im laufenden Jahr befreit. Bewahren Sie daher alle Zuzahlungsbelege auf. Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr sind generell von den Zuzahlungen befreit.
Bonusregelung Eine teilweise Befreiung von den Zuzahlungen oder auch eine Ermäßigung des Beitrags kann derjenige von seiner Krankenkasse bekommen, der aktiv Vorsorge betreibt und an qualitätssichernden Präventionsmaßnahmen teilnimmt. Dies gilt auch für jene, die an einem Hausarztsystem, einem Chronikerprogramm oder an einer integrierten Versorgung teilnehmen.
Arztbesuch Die Praxisgebühr beim Besuch eines Arztes oder Zahnarztes beträgt 10 Euro pro Quartal. Damit die Praxisgebühr beim Besuch eines weiteren Arztes nicht erneut fällig wird, ist eine Überweisung von dem Arzt notwendig, der die Praxisgebühr erhalten hat. Bei Kontrollbesuchen beim Zahnarzt (2mal jährlich), Vorsorge- oder Früherkennungsterminen, Schutzimpfungen oder Schwangerenvorsorge wird die Praxisgebühr nicht erhoben.
Arznei- und Verbandmittel Alle nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel werden grundsätzlich nicht mehr erstattet, hierzu zählen auch Mittel, die überwiegend der Verbesserung der privaten Lebensführung dienen (zum Beispiel potenzfördernde Mittel). Ausnahmen gelten für Kinder bis zum 12. Lebensjahr, Jugendlichen mit Entwicklungsstörungen und bei der Behandlung chronischer Erkrankungen, allerdings nur dann, wenn die Arzneien zum Therapiestandard gehören. Ansonsten wird für jedes verordnete Arznei- bzw. Verbandmittel eine Zuzahlung in Höhe von 10% des Preises fällig, mindestens jedoch 5 Euro und maximal 10 Euro. Die Zuzahlung darf jedoch nicht über den Kosten für das Medikament liegen.
Heilmittel - Krankengymnastik, Massagen, Bewegungstherapie, Stimm- Sprech- und Sprachtherapien, ... Die Zuzahlung für Heilmittel beträgt 10% der Kosten einer Heilmittelbehandlung zuzüglich 10 Euro pro Verordnung. Die Zuzahlung ist bei häuslicher Pflege auf 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt.
Hilfsmittel - Hörhilfen, Körperersatzstücke, Rollstühle, Gehhilfen, ... Für Hilfsmittel beträgt die Zuzahlung 10% der Kosten, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. Die Zuzahlung darf jedoch nicht über den Kosten für das Hilfsmittel liegen. Bei Hilfsmitteln, die zum Verbrauch bestimmt sind, ist eine Zuzahlung von 10% je Verbrauchseinheit zu leisten, die jedoch auf maximal 10 Euro für den Monatsbedarf begrenzt ist.
Krankenhausaufenthalt Bei einer stationären Behandlung fällt ein Eigenanteil von 10 Euro pro Tag, begrenzt auf 28 Tage im Kalenderjahr, an. Die Tage eines vorhergehenden Krankenhausaufenthalts werden bei einer Anschlussheilbehandlung angerechnet.
medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter Hier ist eine Zuzahlung von 10 Euro pro Tag zu leisten.
Soziotherapie Die Zuzahlung beträgt 10% pro Tag, jedoch höchstens 10 Euro und mindestens 5 Euro.
Fahrtkosten Grundsätzlich werden Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung nicht mehr von der Krankenkasse übernommen. In besonderen Fällen (bei Vorliegen zwingender medizinischer Gründe) kann die Krankenkasse eine Genehmigung erteilen und die Kosten übernehmen.
Sehhilfen / Brillen Grundsätzlich übernehmen die Kassen keinen Zuschuss mehr. Ausnahmen bestehen weiterhin für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr und schwer sehbeeinträchtigte Menschen.
künstliche Befruchtung Bei 3 Versuchen (bislang 4) übernimmt die Kasse jeweils 50% der Kosten. Eine Altersbegrenzung besteht für Frauen zwischen 25 und 40 Jahren, für Männer bis 50 Jahre.
Sterilisation Für Sterilisationen, die der persönlichen Lebensplanung dienen, übernimmt die Kasse die Kosten nicht. Für medizinisch notwendige Sterilisationen leistet die Kasse jedoch weiterhin.
Sterbegeld, Entbindungsgeld Beide Leistungen wurden aus dem Leistungskatalog herausgenommen.

Neben den von allen Kassen gebotenen Leistungen handhaben die Gesetzlichen die Übernahme der Kosten für alternative Heilmethoden und Naturheilverfahren sowie über die gesetzlichen Leistungen hinausgehende Leistungen für Vorsorgemaßnahmen recht unterschiedlich. Fragen Sie in jedem Fall direkt bei Ihrer Krankenkasse nach, ob die Kosten beispielsweise für Akupunktur, Homöopathie, Ernährungsberatung oder Yoga übernommen werden.

 

 

 

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