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Leistungskriterien für den ambulanten Bereich

Selbstbehalt
Ähnlich der Kfz-Kaskoversicherung können Sie auch für ambulante Heilbehandlungen einen Selbstbehalt vereinbaren. Sie beteiligen sich damit pro Jahr (nicht etwa pro Behandlungsfall) und pro Person in der vereinbarten Höhe an den Kosten der ambulanten Behandlungen. Die Vereinbarung eines Selbstbehaltes lohnt zwar immer, wenn Sie keine Versicherungsleistungen in Anspruch nehmen (müssen). Ansonsten kann ein Tarif bei Ausschöpfung des Selbstbehaltes jedoch teuer als der ohne SB sein. Wie Sie ermitteln können, ob die Vereinbarung einer Selbstbeteiligung lohnt, können Sie folgenden Beispielen entnehmen. Die angegebenen Beiträge für ambulante Behandlungen sind den konkreten Angeboten zweier Versicherer entnommen. Die Spalte Gesamtbeitrag gibt den monatlichen Beitrag wieder den ein Selbstständiger zahlen müsste, die Spalte Arbeitnehmeranteil den Beitrag, den ein Arbeitnehmer zu zahlen hätte.

Versicherer 1 Gesamtbeitrag mtl. Arbeitnehmeranteil mtl.
Beitrag Tarif ohne SB 120,20 60,10
Beitrag Tarif mit 300 € SB 78,88 39,44
Beitragsersparnis 41,32 20,66
     
Beitrag Tarif mit 300 € SB 78,88 39,44
1/12 des jährlichen Selbstbehalts + 25,00 + 25,00
Effektivbeitrag 103,88 64,44
     
Beitrag Tarif ohne SB 120,20 60,10
Effektivbeitrag 103,88 64,44
Beitragsersparnis 16,32 - 4,34

An diesem Beispiel ist ersichtlich, dass die Vereinbarung eines Selbstbehaltes in diesem Tarif nur für einen Selbstständigen lohnend wäre. Er könnte bei voller Ausschöpfung des Selbstbehaltes monatlich 16,32 Euro beziehungsweise maximal 41,32 Euro sparen. Würde der Arbeitnehmer den Selbstbehalt voll ausschöpfen, wäre der Tarif mit Selbstbehalt 4,34 Euro teurer als der ohne Selbstbehalt.

TippDa Ihr Arbeitgeber jedoch bei Vereinbarung eines Tarifs mit Selbstbehalt auch Beiträge einspart, könnten Sie ihn bitten, sich anteilig an dem Selbstbehalt zu beteiligen.

 

Versicherer 2 Gesamtbeitrag mtl. Arbeitnehmeranteil mtl.
Beitrag Tarif ohne SB 163,88 81,94
Beitrag Tarif mit 305 € SB 101,67 50,88
Beitragsersparnis 62,21 31,06
     
Beitrag Tarif mit 305 € SB 101,67 50,88
1/12 des jährlichen Selbstbehalts + 25,42 + 25,42
Effektivbeitrag 127,09 76,30
     
Beitrag Tarif ohne SB 163,88 81,94
Effektivbeitrag 127,09 76,30
Beitragsersparnis 36,79 5,64

Beispiel 2 zeigt, dass der Tarif des zweiten Versicherers sowohl für einen Selbstständigen als auch für einen Arbeitnehmer eine Beitragsersparnis bringt.

Lohnt ein Tarif mit Selbstbehalt, sollte dieser auf ca. 300, maximal ca. 700 Euro, beschränkt werden. Für Kinder hingegen sollte kein oder nur ein geringer Selbstbehalt von beispielsweise 50 Euro vereinbart werden.

Welche Hilfsmittel sind erstattungsfähig?
Zu den Hilfsmitteln zählen unter anderem Arznei- und Heilmittel, des weiteren Hör- und Sprechgeräte, Krankenfahrstühle, Bandagen, orthopädische Schuhe und Einlagen. Prüfen Sie, welche Hilfsmittel nicht erstattet werden, welche Höchstbeträge und Selbstbeteiligungen bestehen.

Wie werden Sehhilfen (Brillen, Kontaktlinsen) erstattet?
Meist werden Sehhilfen nur bis zu einem bestimmten Höchstbetrag pro Kalenderjahr bezahlt. Einige Versicherer übernehmen die Kosten nur ab einer bestimmten Dioptrienzahl, andere ersetzen sogar Gestelle bis zu einem festgelegten Betrag.

Werden Heilpraktiker-Leistungen erstattet?
Einige Versicherer leisten gar nicht, andere bis zur Höhe des Mindestsatzes des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH) und weitere leisten ohne Einschränkungen.

Wird die ambulante Heilbehandlung in einem Kurort oder Heilbad gezahlt?
Ambulante Heilbehandlungen sind in den Musterbedingungen (MB/KK 94 § 5 (1)e) ausgeschlossen. Einige Versicherer verzichten jedoch auf diese Leistungseinschränkung.

Ist die ambulante Kurbehandlung mitversichert?
Einige Versicherer erstatten ambulante Kuren nicht, andere leisten beispielsweise alle 3 Jahre und weitere bieten separat abzuschließende Kurtarife an.

Wird psychotherapeutische Behandlung auch ohne vorherige Genehmigung erstattet?
Ambulante Psychotherapien sind in der Regel auf eine bestimmte Anzahl von Sitzungen pro Jahr begrenzt. Einige Versicherer schreiben eine vorherige Genehmigung fest oder nehmen Abzüge bei der Kostenerstattung vor.

Wird Psychtherapie auch im Delegationsverfahren erstattet?
Während einige Versicherer hier nicht leisten, erstatten andere alternativ zu einem Arzt auch die Kosten für in eigener Praxis tätige approbierte Psychotherapeuten. Eventuell ist vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Zusage des Versicherers einzuholen; möglich ist auch eine Begrenzung bis zur Höhe einer vergleichbaren ärztlichen Verrichtung.

Werden Vorsorgeuntersuchungen auch über die gesetzlichen Programme hinaus bezahlt?
Prüfen Sie, ob ambulante Vorsorgeuntersuchungen auch ohne Alters- und Diagnosebeschränkung sowie ohne zeitliche Einschränkungen erstattungsfähig sind.

Werden Kürzungen bei direkter Inanspruchnahme eines Facharztes vorgenommen?
Einige Tarife erstatten nur einen Teil von beispielsweise 75%, falls der Erstbehandelnde kein Arzt für Allgemeinmedizin, praktischer Arzt, Kinder-, Augen- oder Frauenarzt beziehungsweise Notarzt oder Bereitschaftsarzt war.

 

 

 

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