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Pflegeversicherung

In Deutschland leben etwa 1,96 Millionen Menschen, die ständig auf Pflege angewiesen sind. Rund 610.000 Pflegebedürftige leben in Heimen und 1,35 Millionen werden zu Hause versorgt. Um die großen Belastungen aufzufangen, die mit der Pflege verbunden sind, wurde 1995 die letzte Lücke in der sozialen Versorgung mit der Pflegepflichtversicherung geschlossen. Waren bis zu diesem Zeitpunkt nur Wenige für den Fall der Fälle versichert, haben nun alle Bundesbürger einen Versicherungsschutz bei Pflegebedürftigkeit.

Zu unterscheiden sind die soziale und die private Pflege-Pflichtversicherung. Die soziale Pflegeversicherung wird nur von den gesetzlichen Krankenkassen, die private Pflegeversicherung nur von den privaten Krankenversicherern angeboten. Hierbei gilt der Grundsatz, dass die Pflegeversicherung der Krankenversicherung folgt. Dies bedeutet, dass die Pflegeversicherung dort abzuschließen ist, wo auch Krankenversicherungsschutz besteht.

 

Pflichtversicherte in der GKV

Ab Januar 1995 wurden GKV-Pflichtversicherte automatisch auch Pflichtversicherte in der sozialen Pflegeversicherung ihrer Krankenkasse. Der Beitrag beträgt seit dem 01.07.1996 1,7% der beitragspflichtigen Einnahmen, begrenzt auf die Beitragsbemessungsgrenze. In 2006 ergibt sich ein Höchstbeitrag in der sozialen Pflegeversicherung von 60,65 Euro plus dem eventeull anfallenden Kinderlosenzuschlag in Höhe von maximal 8,91 Euro.

Im Rahmen der Familienversicherung sind Ehegatten und Kinder beitragsfrei mitversichert, sofern ihr regelmäßiges Einkommen die Geringfügigkeitsgrenze (400 Euro in 2006) nicht überschreitet. Kinder sind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres beitragsfrei mitversichert beziehungsweise bis zum 23. Lebensjahr, wenn sie nicht erwerbstätig sind, oder bis zum 25. Lebensjahr, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden. Für Kinder, die wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande sind, sich selbst zu versorgen, gibt es keine Altersgrenze.

Den Betrag zur Pflegeversicherung tragen Arbeitgeber und Arbeitnehmer hälftig, das heißt, sowohl Arbeitgeber als auch Arbeitnehmer tragen 0,85 Prozent. Der Buß- und Bettag wurde dabei zum Ausgleich des Arbeitgeberanteils als gesetzlicher Feiertag abgeschafft. Lediglich Sachsen bildet eine Ausnahme. Da Sachsen keinen Feiertag gestrichen hat, beträgt hier der Arbeitgeberanteil nur 0,35 % und der Arbeitnehmeranteil 1,35 %.

Ab 1. April 2004 müssen in der Pflegeversicherung pflichtversicherte Rentner den vollen Beitrag in Höhe von 1,7 Prozent ihrer Bruttorente(n) selbst bezahlen. Die Rentenversicherung übernimmt den halben Pflegeversicherungsbeitrag (0,85 Prozent) der Rente nicht mehr. Beitragspflichtig sind ebenfalls mit der Rente vergleichbare Einnahmen wie Versorgungsbezüge oder Arbeitseinkommen als Selbstständige). Die Rentenversicherung behält den Beitragsanteil ein und überweist ihn direkt an die Krankenkasse.

Freiwillig in der GKV Versicherte

Freiwillig in der GKV Versicherte wurden zum 01.01.1995 ebenfalls automatisch Pflichtversicherte in der sozialen Pflegeversicherung. Es besteht jedoch grundsätzlich die Wahlmöglichkeit zwischen der sozialen und privaten Pflegeversicherung. Dennoch ist ein Trennen nicht empfehlenswert. Die Kranken- und Pflegeversicherung sollten immer zusammen bestehen.

Privat Krankenversicherte

Privat Krankenversicherte sind automatisch Pflichtversicherte in der privaten Pflegeversicherung ihres Krankenversicherers.

Aufgrund gesetzlicher Regelungen, die im Pflegeversicherungsgesetz festgehalten sind, müssen Art als auch Umfang der privaten Pflegeversicherung denen der sozialen Pflegeversicherung entsprechen. Ebenso muss die PKV für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit und Pflegestufe die Maßstäbe anlegen, die auch in der sozialen Pflegeversicherung gelten.

Die Beiträge zur privaten Pflegeversicherung werden risikogerecht kalkuliert und sind neben dem Alter bei Eintritt in die Versicherung unter anderem abhängig von der Familiengröße und eventuellen Vorerkrankungen. Unterschiedliche Beiträge für Frauen und Männer sind nicht erlaubt. Der Höchstbeitrag darf dabei nicht höher sein als der Höchstbeitrag in der sozialen Pflegeversicherung (also 57,38 Euro). Diese Beitragsbegrenzung gilt jedoch erst nach einer Vorversicherungszeit von 5 Jahren in der privaten Kranken- oder Pflegeversicherung. Wechseln Sie also heute von der GKV zur PKV, müssen Sie den Tarifbeitrag zur privaten Pflegeversicherung zahlen, der bei einigen Gesellschaften auch über dem Höchstbeitrag von 57,38 Euro liegen kann.

Wie in der gesetzlichen Pflegeversicherung sind Kinder unter den dort genannten Voraussetzungen auch in der privaten Pflegeversicherung beitragsfrei mitversichert. Für Verheiratete gilt, dass der Beitrag für beide Ehepartner nicht mehr als 150 % des Höchstbeitrags zur sozialen Pflegeversicherung betragen darf. Voraussetzung ist, dass nur ein Ehepartner erwerbstätig ist beziehungsweise ein Ehepartner mit seiner Erwerbstätigkeit die Geringfügigkeitsgrenze nicht überschreitet.

Die private Pflegepflichtversicherung sollte zusammen mit der privaten Krankenversicherung abgeschlossen werden. Obwohl Sie die Pflegeversicherung auch bei einem anderen Unternehmen abschließen könnten, ist dies in der Regel nicht ratsam. Ansonsten besteht die Gefahr, dass es beim Erhalt von Leistungen zu Problemen kommt. So könnten beide Versicherer ihre Leistungspflicht verweigern, indem der eine behauptet, die Kosten wären durch Pflegebedürftigkeit entstanden, während der zweite dies ganz anders beurteilt.


Was ist Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung?

Als pflegebedürftig gilt, wer bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens dauerhaft, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Masse auf Hilfe angewiesen ist. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit erstreckt sich auf die Bereiche:

  • Körperpflege
    Hierzu zählen das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren und die Darm- oder Blasenentleerung.

     
  • Ernährung
    Hierzu zählen das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung.

     
  • Mobilität
    Hierzu zählen das selbstständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung.

     
  • hauswirtschaftliche Versorgung
    Hierzu zählen das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

Die Hilfeleistung besteht darin, einen anderen Menschen bei den Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens zu unterstützen, die Verrichtungen ganz oder teilweise zu übernehmen oder ihn dabei zu beaufsichtigen und anzuleiten. Ziel der Hilfe ist es, soweit wie möglich die eigenständige Übernahme der Verrichtungen durch die pflegebedürftige Person zu erreichen.


Die Pflegestufen

Für die Gewährung von Leistungen aus der Pflegeversicherung werden die pflegebedürftigen Personen einer Pflegestufe zugeordnet:

  • Pflegestufe I - erheblich pflegebedürftige Personen
    Diese Personen benötigen mindestens einmal am Tag Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Zeitaufwand muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 1 ½ Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.

     
  • Pflegestufe II - schwer pflegebedürftige Personen
    Schwer pflegebedürftige Personen benötigen mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Zur Anerkennung der Pflegestufe II muss der Zeitaufwand im Tagesdurchschnitt mindestens 3 Stunden betragen, auf die Grundpflege müssen mehr als 2 Stunden entfallen.

     
  • Pflegestufe III - schwerstpflegebedürftige Personen
    Diese Personen benötigen täglich rund um die Uhr, auch nachts, Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Zeitaufwand zur Anerkennung der Pflegestufe III muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 4 Stunden entfallen müssen.

Die Zuordnung pflegebedürftiger Kinder zu einer Pflegestufe, ist davon abhängig, wie viel zusätzliche Hilfe das pflegebedürftige Kind gegenüber einem gleichaltrigen gesunden Kind benötigt.

Die Feststellung von Pflegebedürftigkeit und Pflegestufe wird im Rahmen einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung vorgenommen. Für die privaten Krankenversicherer sind dies Ärzte der Medicproof (Gesellschaft für medizinische Gutachten mbH) oder Pflegefachkräfte. Die Untersuchung des Pflegebedürftigen wird in dessen Wohnbereich durchgeführt. Die Anwesenheit der Person, die die Pflege übernimmt, ist dabei erforderlich.


Ambulante und stationäre Pflege

Die tatsächlichen Leistungen aus der Pflegeversicherung richten sich zum einen nach der Pflegestufe und zum anderen danach, ob ambulant oder stationär gepflegt werden muss.

In der sozialen Pflegeversicherung kann der Pflegebedürftige entscheiden, ob er Sach- oder Geldleistungen erhalten möchte. Er kann also Pflegekräfte einer Sozialstation, die Vertragspartner der Pflegekasse ist, in Anspruch nehmen oder aber Geldleistungen erhalten, mit der der Pflegebedürftige die erforderliche Pflege, beispielsweise durch Angehörige, selbst sicherstellen kann. Auch eine Kombination von Sach- und Geldleistungen ist möglich.

In der privaten Pflegeversicherung gibt es nur Geldleistungen, das heißt, die Sachleistungen werden in einer der Höhe nach gleichen Kostenerstattung ersetzt.

Die Leistungen bei häuslicher Pflege können Sie folgender Tabelle entnehmen:

Leistungen bei häuslicher Pflege in Pflegestufe I II III
monatliches Pflegegeld, falls der Pflegebedürftige durch Angehörige oder Bekannte betreut wird 205   410   665  

oder alternativ: monatliche Pflegesachleistungen, falls die Pflege durch zugelassene Pflegedienste durchgeführt wird, bis zu

- in besonderen Härtefällen bis zu

384  

--  

921  

--  

1.432  

1.918  

Ist eine Pflegeperson wegen Krankheit, Urlaub, etc. verhindert, wird für bis zu 4 Wochen im Jahr für die Urlaubs- und Verhinderungspflege gezahlt. Voraussetzung ist jedoch eine vorherige 12monatige Pflege.
a) bei erwerbsmäßiger Verhinderungspflege bis zu 1.432   1.432   1.432  
b) bei Pflege durch Familienangehörige und sonstige nicht erwerbsmäßig tätige Personen 205   410   665  
c) ggf. bei nachgewiesenen Aufwendungen der Pflegeperson bis zu 1.432   1.432   1.432  
Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf können ergänzende Leistungen erhalten, und zwar jährlich bis zu 460   460   460  
Tages- und Nachtpflege in einer teilstationären Vertragseinrichtung, falls die häuslichen Umstände dies erfordern, monatlich bis zu
(Unterkunft und Verpflegung muss der Versicherte selbst zahlen)
384   921   1.432  
Kurzzeitpflege für bis zu vier Wochen im Jahr in einer voll-stationären Einrichtung bis zu 1.432   1.432   1.432  
Als weitere Leistungen sind vorgesehen:
Pflegehilfsmittel (technische Hilfsmittel z.B. Rollstuhl, Pflegebett, etc.) werden wenn möglich leihweise zur Verfügung gestellt, ansonsten müssen 10% der Anschaffungskosten (maximal 25 Euro) selbst bezahlt werden.
Zum pflegebedingten Umbau der Wohnung können bis zu 2.257 Euro Zuschuss je Maßnahme gewährt werden, falls andere Finanzierungsmöglichkeiten ausscheiden. Ein angemessener Ei-genanteil ist zu leisten.
Für Angehörige und ehrenamtlich pflegende Personen werden die Kosten für Pflegeschulungen übernommen.
Für Pflegepersonen, die eine pflegebedürftige Person nicht erwerbsmäßig und mindestens 14 Stunden in der Woche ( 2 Stunden täglich) in seiner häuslichen Umgebung pflegen, übernimmt die Pflegeversicherung die Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung. Voraussetzung ist, dass der Pflegende nicht oder nur bis zu 30 Stunden in der Woche erwerbstätig ist. Die Höhe der Beiträge zur Rentenversicherung richten sich nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit und nach der Zeit, die der Pflegende für die Betreuung aufwenden muss. Zusätzlich genießt der Pflegende während der Pflegetätigkeit den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung.

Die Leistungen bei stationärer Pflege entnehmen Sie folgender Tabelle

Leistungen bei stationärer Pflege in Pflegestufe I II III
Aufwendungen für die Grundpflege, soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege
- für Schwerstpflegebedürftige

1.023  

1.688  

1.279  

1.688  

1.432  

1.688  

Wie bei der häuslichen Pflege auch, muss der Versicherte die Kosten für Unterkunft und Verpflegung selbst tragen.
Die genannten Leistungen werden dann nicht voll bewilligt, wenn eine der folgenden Regelungen greift:
a) Die Pflegekasse darf im Durchschnitt nicht mehr als 15.339 Euro je stationär Pflegebedürftigen im Jahr ausgeben. Härtefälle werden nicht berücksichtigt.
b) Der Versicherte muss mindestens 25% des Heimentgelts selbst tragen


private Pflege-Zusatzversicherungen

Die Pflege-Pflichtversicherung bietet lediglich eine Grundsicherung für den Pflegefall. Ihr Ziel ist es, die familiäre Pflege zu unterstützen und für finanzielle Entlastung des Pflegebedürftigen und seiner Familie zu sogen. Eine Vollversorgung kann die Pflege-Pflichtversicherung daher nicht bieten. Auch beim Erhalt der optimalen Leistungen, können weitere Belastungen auf den Pflegebedürftigen und seine Familie zukommen. So können die Kosten des ambulanten Pflegedienstes höher als die gewährten Pflegesachleistungen sein. Ist die Unterbringung in einem Pflegeheim notwendig, sind die Kosten für Verpflegung und Unterkunft selbst zu tragen. Daher bieten viele private Krankenversicherer Pflege-Zusatzversicherungen an. Zu unterscheiden sind hier die Pflegekosten- und Pflegetagegeldversicherungen.

  • Pflegekosten-Versicherungen
    Die Pflegekosten-Versicherungen sollen eine Erstattung verbleibender Restkosten aus der Pflege-Pflichtversicherung bieten. Eine volle Erstattung bieten diese Tarife in der Regel jedoch nicht, da nach Vorliegen bestimmter Leistungsvoraussetzungen die Restkosten nur bis zu festgelegten Höchstbeträgen oder zu einem bestimmten Prozentsatz ersetzt werden.

     
  • Pflegetagegeld-Versicherungen
    Diese Tarife leisten ein Pflegetagegeld, das von der Pflegestufe, dem versicherten Tagessatz und davon abhängig ist, ob häuslich, teilstationär oder vollstationär gepflegt wird. In Pflegestufe III zahlen die Versicherer das Pflegetagegeld meist zu 100%, in Pflegestufe II je nach Versicherer zu 50 bis 80% und in Pflegestufe III zu 25 bis 50%. Einige Versicherer leisten in Stufe I gar kein Tagegeld.

Da die Pflegekosten-Versicherung konkrete Kosten ersetzt, ist diese in der Regel dem Pflegetagegeld vorzuziehen.

Da die verschiedenen Tarife höchst unterschiedlich gestaltet sein können, geben wir im Folgenden einen Überblick über die wichtigsten Leistungskriterien. Bevor Sie eine Pflege-Zusatzversicherung abschließen, sollten Sie sicherstellen, dass die von Ihnen als wichtig eingestuften Kriterien auch im jeweiligen Tarif enthalten sind.

Werden Pflegebedürftigkeit und Leistungsvoraussetzungen analog der Pflege-Pflichtversicherung ermittelt?
Dies sollte so sein, denn ansonsten könnten Pflichtversicherung und Pflege-Zusatzversicherer zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen.

Besteht Leistungsanspruch auch ohne Vorleistung der Pflege-Pflichtversicherung?
Während einige Tarife Vorleistungen aus der Pflege-Pflichtversicherung voraussetzen, leisten andere auch ohne Vorleistungen beziehungsweise erstatten dann die Restkosten nur zu einem bestimmten Prozentsatz.

Sieht der Tarif Wartezeiten vor?
Wartezeiten sollten in der Pflege-Zusatzversicherung entfallen. In vielen Tarifen beträgt die Wartezeit 3 Jahre ab Versicherungsbeginn, die jedoch bei Unfällen entfällt.

Sieht der Tarif Karenzzeiten vor?
Achten Sie darauf, dass der Versicherer auf Karenzzeiten verzichtet. Viele Tarife sehen vor, dass nach ärztlicher Feststellung der Pflegebedürftigkeit eine 91-tägige (13 Wochen) Karenzzeit einzuhalten ist.

Sieht der Tarif Beitragsfreiheit im Pflegefall vor?
Leider sehen nur sehr wenige Tarife vor, die Pflege-Zusatzversicherung im Pflegefall beitragsfrei weiterzuführen. In der Regel sind die Beiträge bis zum Ende des Versicherungsverhältnisses weiterzuzahlen. Bei ansonsten guten Bedingungen ist dieses Kriterium nicht allzu wichtig. Versichern Sie beispielsweise 30 Euro Pflegetagegeld und erhalten in Pflegestufe I 30%, ergäben sich 9 Euro pro Tag beziehungsweise 270 Euro im Monat. Ein Beitrag von 10 Euro für die Pflegezusatz-Versicherung wäre dann zu verschmerzen.

Sieht der Tarif eine Leistungsdynamik ohne Wartezeiten oder Risikoprüfung vor?
Dieses Kriterium ist sehr wichtig und sollte in den AVB enthalten sein. Achten Sie darauf, ob der Versicherer Ihnen das unwiderrufliche Recht einräumt das vereinbarte Pflegetagegeld bei steigenden Pflegekosten aufzustocken, auch bei bereits bestehender Pflegebedürftigkeit und ohne bei verschlechtertem Gesundheitszustand Risikozuschläge zu erheben. Versicherer, die dieses Kriterium erfüllen, koppeln die Erhöhung des Tagegeldes meist an entsprechende Steigerungen des Pflegegeldes in der Pflegepflichtversicherung.

Sieht der Tarif einen Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht vor?
Das ordentliche Kündigungsrecht sieht vor, dass der Vertrag in den ersten drei Jahren vom Versicherer gekündigt werden kann. Er wird insbesondere dann davon Gebrauch machen, wenn eine künftige Pflegebedürftigkeit droht. Achten Sie also darauf, dass der Versicherer auf sein ordentliches Kündigungsrecht verzichtet.

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